病例說明:一位八十歲老婦人 因為幾個月來 兩腳逐漸無力前來骨科就醫•被檢查出在腰脊椎第1-2節長了一個巨大神經纖維瘤•之後轉神經外科接受腫瘤切除術•但是在手術之夜,驚險萬分,令執刀許醫師冷汗直流!! 神經學檢查發現病人 兩下肢肌力在4-5之間,可以走路• 右腳較差,感覺也是右腳較差,感覺直到下腹部才恢復正常•可見腫瘤是在腰脊椎第1-2節間•且是影響到馬尾神經叢而不是脊髓,因為感覺與運動異常都在同一右邊•病人大小便正常•臨床上病人症狀不嚴重•但是MRI 卻發現一個巨大腫瘤從脊椎孔外長入脊椎管內壓迫到脊髓末端及馬尾•
上圖左一脊椎正面X片顯示椎莖已被壓扁(紅箭頭,藍箭頭為正常椎莖pedicle)•圖二顯示椎孔已被撐大(紅箭頭,藍箭頭為正常椎孔)•脊椎MRI更清楚顯示腰椎第2-3節正常白色顯影已消失(紅箭頭,藍箭頭為正常脊髓)•最後一張MRI則顯示椎孔被腫瘤撐大佔滿(紅箭頭)
上圖MRI 橫切面顯示巨大腫瘤(紅箭頭)從椎管外長進椎管內 ,形成所謂啞鈴型(down bell shape).黃箭頭顯示正常脊髓已經被壓到右邊•
病人已經八十歲但是外表卻如60歲,經心臟科麻醉科手術前的評估,許醫師決定只做脊椎管內之腫瘤切除椎管外部分則不去動它•因為這是良性腫瘤,不須全部切除•而且病人已經八十歲,作太大手術恐會發生危險•經與家屬解釋後逕行手術!
手術中沒想到腫瘤是如此之硬,與一般脊髓良性瘤完全不同•經許醫師動用高速鑽、顯微刀等顯微手術工具•才好不容易一塊塊將腫瘤切下來•手術歷行4小時輸血500cc•手術後經過四小時病人才完全醒過來但是卻發現兩下肢活動降到肌力 1-2而已•這一發現令許醫師嚇出一身冷汗•難道傷害到脊髓?馬上安排MRI 檢查•結果發現在第3-4節脊椎管有明顯之壓迫!
上圖手術照片由左向右,第一張顯示整個脊髓被腫瘤包住(黃箭頭所指),第二張腫瘤已切下一半,正常脊髓(藍箭頭)已可看到•第三張顯示雖然腫瘤已完全被切除,但是脊髓馬尾仍然粘連在一起•經切除粘連,使脊髓馬尾恢復正常如第四張圖示(藍箭頭所指)•
第一次手術後緊急MRI 如下:
手術後MRI 顯示腫瘤已經被切除如紅箭頭所示,但是在下一節(第3-4節)卻出現嚴重之椎管狹窄(黃箭頭所示)•MRI橫切面如最右圖所示,紅箭頭顯示巨大黑色陰影壓迫到脊髓如黃箭頭所指•這是病人手術後變壞的原因•
事關緊急,經向病家說明,幸得家屬的完全信任•因此馬上進行第二次脊椎減壓手術(切除第3-5椎板)•要知道脊髓是非常脆弱,只要稍為被碰撞,病人就可能癱瘓!! 第二次手術許醫師是冒著冷汗在進行•許醫師心理一直擔心著手術是否會讓病人好轉•事實上,機會不多,因為脊髓一旦壓壞好轉機會不多,何況是八十老嫗?!許醫師一邊手術一邊禱告再禱告!手術進行3小時,手術中的確看到第3-4節有相當程度之壓迫•做完減壓手術後病人送到加護病房觀察•
當晚12點 許醫師再次巡視病人,發現病人腳肌力有明顯之進步,但是仍不理想,此時病人尚未完全清醒•第二天清晨五點許醫師一覺驚醒,立刻打電話到加護病房,詢問病人病情•護士說病人已經清醒而且躁動不安•兩下肢正常活動!!!!
感謝上帝!感謝蒼天!感謝阿拉! 病人腳可以動了!歷經24小時的緊張壓力,許醫師終於可以安下心來!
要成為一個好的神經外科醫師,真是不簡單•每次進開刀房,都是心驚膽跳的•要想得到好結果,手術前的評估必須非常正確,手術中要非常小心,手術後照顧更要仔細!這位八十老嫗的歷險過程又讓許醫師經歷一次可貴的臨床經驗!平日腳踏實地,認真仔細,專業專精,膽大心細,是成功的必要條件!!
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