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可惡的健保局    首頁 > 綜合資訊 > 醫務(其他)

可惡的健保局

健保局開辦至今已經五年了,雖然得到 70%的國人滿意度,但是問題一籮筐,而且有越演越烈之情形,對消費者來說只知道享受幾近免費之醫療而給健保滿意之回應,殊不知醫療品質之大弧滑落;醫療教育之倒退車、醫病關係之越惡化,這些誰在關心?

(1) 醫院院長只在乎如何提高效率?如何增加營收?放縱醫師亂開刀、亂作檢查而不管,甚至以營收高低來衡量醫師之好壞。

(2) 醫師在健保給付之不合理以及醫院PPF(指定醫師費)之強烈誘因之下只有撿好吃的、給付高的、危險少的自己做;給付少的、麻煩的、推給別人,要醫師奉獻、要拿出醫德來那是騙人的。有多少大手術如癌症手術、如腦瘤手術只作一半,一次可以完成的,偏偏要兩次作,因為可以拿兩次錢。糟糕的是醫師錢拿了,病卻惡化了。而病人卻被蒙在鼓裡,甚至還感謝醫師。健保局要壓榨醫院與醫師,要防堵醫師亂來,但是醫師卻懂得到道高一尺魔高一丈。結果是惡性循環。害了健保制度以及病人。

(3) 消費者亦即病人是門外漢,雖然急急忙忙到醫院就醫,但是卻沒有能力分辨醫院或醫師的好壞。像一些效率好的醫院如南部XX,中部XX等等,是有效率無品質。因為這種醫院裡PPF制是鼓勵醫師併命開刀或檢查,因此當您去看到外科醫師,十之八九叫您開刀,您答應了馬上幫您找床,不答應永遠沒床。看到內科醫師,動不動就要您吞胃鏡或作心導管。過去我們定期召開檢討會,研討會通通免了,因為大家都忙於說謊、造假,都來不及,哪有時間開檢討會?何況檢討會又會暴露出造假的病例(醫院裡誤診誤醫實在太多了),病歷報告都是紙上談兵,應付應付。造假之事,醫院評鑑委員都知道,但是會取締嗎?

4)在這種大家都在欺騙中生活,醫療品質當然一落千丈。而健保局因為財務危機,為求自保根本老早就不在乎醫療品質,只知道一方面警告醫院不得亂收費,一方面卻自己在巧立名目(如提高部份負擔,藥價合理化,合理門診量),每次出招都振振有詞,事實上是掛羊頭賣狗肉。像合理門診量,衛生署長李明亮(換了職位就換了腦袋)健保局長賴美淑,都說為減少醫院的三長兩短,乃推出合理門診量。以為醫院或醫師會減少門診量而多給病人一些看診時間。但是門診量的算法卻是以去年的門診量為基礎計算,哪家醫院或醫師願意自動減少或限制掛號來支持這個制度?門診給付已被降低了而計算標準又是以去年為基準,大家為減少損失不僅不減少門診量,更要想盡辦法增加。結果呢?三長兩短是更長更短,健保局的設計是希望這樣嗎?李明亮及賴美淑是大傻瓜嗎?當然不是,他們是根本不在乎醫療品質,他們在乎的是如何減少健保赤字?但是面對媒體或消費者他們卻振振有詞,真是說謊而氣不揣臉不紅?

可憐的李明亮與賴美淑,他們都是醫學院的教授,如今落到這種不是人樣的地步?可憐又可悲!

5健保局最令醫師詬病的是抽審制度這是健保局為防堵醫院或醫師亂來而設計的。實際運作是各醫院選派醫師代表,每週到健保局各分局替健保局審查各醫院抽審到的病歷,找出不合理之處加以扣除並擴大比例(門診約70倍,住院約50倍,也就是扣除 1000元時,等於醫院要損失70000元或50000元)。健保局美其名為 同儕審查(peer review),認為是醫界自我管理,表面上一種好的制度。事實上又是一件掛羊頭賣狗肉的典範:

5-1審查速度奇慢,大約是審查半年前的病歷,而審查又完全根據病歷記載。在雞蛋裡挑骨頭,哪一本病歷沒有毛病?於是大家又在病歷造假,本來病歷是要忠實的反應病人生病的過程,但是跟給付牽連在一起,結果醫院申報組在院長壓力下,醫師在PPF誘惑下,在健保雞蛋挑骨頭之惡行下,大家又在偽造文書。無高血壓的偏偏說有,主診斷變成副診斷,因為主診斷給付較高。手術由A 變成B。凡是胸痛都是心絞痛-----不勝眉舉。

5-2審查標準不一:這是最令人痛心的。也是健保局最惡毒的政策之一。這個月某醫師認為是「與病情不合」,下個月又被認為「重複用藥」。某次某醫院整個月的腎結石碎石治療都完全被核刪(金額高達 500萬),理由是沒有作IVP(一種泌尿系統顯影掃描),如何確定是結石?。於是醫院從下個月起要求所有病人都要作IVP,但是半年後,所有作IVP 的通通被核刪。因為審查醫師認為無此必要。醫院就像冤大頭被健保局砍來砍去而毫無招架之力。而且健保局還沾沾自喜:上個月省幾千萬。這個月又罰扣幾千萬。審查醫師更是不自愛(也許他們是在健保局的威脅利誘之下),互相殘殺。上個月您刪我的,這個月我刪您的。

健保局陷我於不義

今天(3/16/2001),接到一位半年前動脈瘤手術的病人家屬打電話給我,說病情有變要送到急診處。我即刻聯絡急診並矚急診醫師加以必要之檢查與治療,隨後我就趕到。但是這時候,卻收到健保局將這個病例所用的一種重要的藥物 Nimotop幾乎全數刪除,理由很簡單:與病情不合!回想這個病人的經過,他是半年前到大陸旅遊,回程中在飛機上突然劇烈頭痛,等到下飛機時已經完全昏迷。經機場服務人員緊急送到小港醫院急救,之後家屬聯絡到我,轉送到台南市立醫院,到時我發現是動脈瘤破裂出血。因為已經深度昏迷手術相當危險。因為家屬救他的欲願很強,即使是植物人也要救。於是當晚就緊急手術。手術進行順利(全台灣只有我會在半夜進行動脈瘤手術)。當然術後病人依然昏迷。但是家屬照顧得非常貼心,事隔半年病人已經可以睜看眼睛,略微知道人事。

這次是因為水腦症變壞,需要接受腦水引流術。在當時急救過程中我使用了一種世界公認的防止腦血管收縮的藥物Nimotop(腦血管收縮是動脈瘤緊急手術常見的併發症,重者可以致人於死)。這種藥物是1983年問世,我在1993年率先使用,是全台灣第一位使用的醫師,因為我也是全台灣最早開始動脈瘤緊急手術的醫師。在使用這種藥物之後,發生術後因腦血管收縮而中風或死亡的病例大大減少。這個藥物幾乎是動脈瘤病人的救命仙丹。有關這類論文如過江之鯽,是大家熟知之事實。但是某公家醫學中心的主任,從未做過緊急動脈瘤手術根本不用這種藥,甚至認為這種藥無效。而他是健保局當然審查委員,只要是我的病人,就從嚴審查(有一些病人原本是他的,因病人選擇而轉診給我,因此早就觸怒他了)。這次這個藥被核刪下來達 15 萬,是該病人醫藥費的20% 75萬)。我正當要治療這個病人之時,看到這個核刪案,心中可說是怒氣沖天,根本無心再醫治他。我一時生氣告訴病人家屬這個事實,要求他們到健保局抗議。並將病人轉給其他醫師治療。

這是我生平第一次拒絕病人的治療,健保局真是陷我於不義!可恨又可惡!

6爭議制度:健保局又一次的說被核刪下來的案子可以再送爭議,爭議是由該科專科醫師審查。表面上設想蠻周到的,其實又是一種掛羊頭賣狗肉的作法。因為爭議是送到健保總局,由爭議委員會審查。根據過去記錄能過關幾乎是少之又少。相傳健保局早就要求爭議委員從嚴審查,好不容易核刪下來的錢怎可能再吐給您?屁股想也知道!而健保局為保護審查委員,名單當然不公佈。而核刪理由是如此簡單!被核刪的醫師只有自認倒楣,別無他法。醫院方面也是挨打的份,當然醫院不願損失,只好扣醫師的薪水。醫師不甘損失,只好併命作假,如此又是大家一起說謊作弊。最後損失的是健保局與消費者。健保局這種防毒防弊的經理方式是犯了管理學的大忌。他先認為大家是壞人,是會作弊的。因此所有政策都是針對壞人在設計。不錯,的確醫界是有害群之馬,但終究是少數。但是健保局這種作法是鼓勵大家犯法,原本是好人也因為被視作壞人看待而逐漸變成壞人,劣幣逐良幣正式健保局的標準作風!

針對健保局的惡行惡狀,醫界有無對策嗎?完全沒有!因為醫界是一群烏合之眾,尤其所有醫院的利益完全被衛生署與健保局掌握住。如專科醫師發照,醫院評鑑,醫院升等,醫療費用審查事關醫院生存的命脈無一不被鎖住,這也難怪一個小小的分局職員生病,醫院院長就如臨大敵,要求醫護人員給予最好的待遇。這種卑下膝下的打躬作楫作風,看在醫院員工眼裡,作何感想?事實上每個院長在恭送健保大爺回去後,莫不大罵一番!有多少醫師暗中默契,只要健保局的人一住院,包準給他好看,最好的治療!

建議

我曾經向醫院建議:行文健保局對各種核刪的項目,要求健保局作明確之規範,取得白紙黑字的公文後,可以明確界定自費的範圍,也可以減少不少糾紛與誤解。但是沒有一位院長敢如此跟健保局對抗。而健保局更是狡猾,他們會冠冕堂皇的說:「我們尊重專家,尊重審查委員的意見,因為那是醫界自我管理,健保局不便表示意見。」您說這不是很漂亮的官僚推辭?健保局完全不在解決問題,而是在問題製造問題,一昧在積極思考如何節省開支而已。如果健保局是在解決問題應該是根據審查意見公佈標準,若有爭議要加以整合,並制訂審查標準。不得讓審查漫無標準。標準之外就是保險除外部份健保局不須去管。同時健保局要很明確的向社會大眾公告這些排外條款。讓大家在一個很清楚的法令規章之下運作。既不會有造假之事,假以時日審查制度更會自行失去作用, 因為如果健保局心態正常的話,長達五年的審查制度早就建立起一套標準出來(例如臨床路徑)所有爭議根本不復需要。

其次是健保局故意對各種給付作迷糊解釋,有利於健保局的便加以採用,不利時避而不談。譬如有一種藥 Albumin 非常貴,健保規定是在血中濃度低於2.5以下且使用呼吸器的病人才可以用,於是我們照這個標準使用,那知半年後核刪下來,理由是與病情不合!如此簡單明瞭,讓我們不知所云,不知是好?用也不對,不用也對不起病人?健保要耍您太簡單了,再說一例,同樣的病人在不同時期核刪內容可以南轅北轍。有一位病人被核刪加護病床的住院費與診療費達十天之久,理由也是與病情不合,該病人GCS 9 分,使用呼吸器,且有ICP 監視器,病情極度不穩。審查大爺無視第一線臨床醫師辛勞,隨便蓋個章「206與病情不合」,就讓醫院損失幾十萬---類似案例太多了。漫無標準,非常可惡!

健保主管都是官僚作風,根本無視問題之解決。尤其不敢面對消費者,如保費之提高,如給付之不合理,他們一貫作風是:【什麼都可以用,用了之後是什麼都不能用】。把問題丟給醫院,幫醫院製造醫療糾紛。

我的親身經驗告訴各位:有一種藥 trental,健保規定只能用在糖尿病的神經炎患者,但是只要您用了幾乎是全數核刪。因此我向病患說明真實情況,如要使用就要自費。有一次一位病患原先同意自費但是當繳錢時,發現這藥很貴,他錢不夠。就在醫院批價窗口吵起來,醫院副院長馬上打電話給我說:「不要自費,醫院自行吸收」。但是過一陣子健保又核刪下來,醫院卻在醫務會議中宣佈要醫師負責核刪的損失。這叫醫師如何是好?於是在以後的看診中,我叫病人自己到外面藥局買。但是不久又被警告,我是否跟外面藥局有勾結?

既不能用健保?又不能自費?又不能建議到外面買?

健保大爺,署長李明亮如果是您如何是好?是否乾脆永遠禁用這個藥?

結論

最後結論是我以前是好醫師,是公認的好醫師。我公佈BBC與行動電話, 24 小時,365 天不間斷的服務病人。但是面對健保局的鴨霸,醫院主管的軟弱,社會風氣的萎糜,我真想退出健保?或離開醫界提早退休?或像大多數醫師一樣學會造假?說謊?亂開刀?亂作檢查?反正道高一尺魔高一丈,既然健保自己亂來我們也有理亂來?我內心的天人交戰。痛苦之至,誰能解套?

事實上我已經是壞醫師了,因為 20013 17 日,我因痛恨健保的不合理而拒收一位遠道而來的病危病人,何況他是慕名而來!心痛!心痛!

 

這是因為良心之不安而寫下這篇文章       許達夫醫師 3/17/2001 深夜

 

 

 

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